O leczeniu farmakologicznym ADHD

Leczenie ADHD

Leczenie farmakologiczne ADHD to temat wzbudzający wiele emocji. Podawane leki to w końcu *stymulanty* oraz *pochodne amfetaminy*, a te kojarzone są przede wszystkim z życiem co najmniej rozrywkowym.

Niechęć do farmakoterapii jest zakorzeniona głęboko. Niejednokrotnie dotyka to również lekarzy, farmaceutów i psychologów oraz – co w naszym kraju dziwić nie powinno – ustawodawcę.

Tekst jest w założeniu bardziej kompleksowy, więc dla łatwości podrzucam spis treści:

Spis treści:

  1. Leczenie ADHD
  2. Jak wygląda leczenie farmakologiczne ADHD?
  3. Substancje używane dzisiaj w Polsce
  4. Czy ADHD da się wyleczyć?
  5. O szkodliwości
  6. Ryzyko kontra ryzyko (czyli koszty ukryte)
  7. Podsumowanie

Disclaimer: Ten tekst nie może być w żadnym razie traktowany jako porada lub konsultacja medyczna. Autor opiera się na własnym doświadczeniu oraz ogólnodostępnej wiedzy, ale nie jest ani lekarzem, ani licencjonowanym psychologiem lub psychoterapeutą. Tekst ma charakter poglądowy.

Jak wygląda leczenie farmakologiczne ADHD?

W największym skrócie: osoby z ADHD wykazują zmiany w aktywności mózgu, głównie rejonu kory przedczołowej, co w efekcie prowadzi do typowych dla ADHD objawów – impulsywności, *hiperaktywności* (czasami intelektualnej, a nie fizycznej) oraz problemów ze skupieniem i przeniesieniem uwagi.

Paradoksalnie zwiększona ruchliwość, prokrastynacja, zachowania ryzykowne, a także ubóstwienie kawy i nikotyny, to naturalne sposoby na pobudzenie inaczej działających obszarów.

Niestety, ani zachowania ryzykowne, ani popularne używki nie są lekarstwem idealnym. Czasem potrzeba bardziej specjalistycznego narzędzia.

Przypadkiem odkryto, że podanie stymulantów (amfetaminy) chłopcom ze szkoły dla *trudnej* młodzieży, uspokaja ich agresywne tendencje i przywraca do porządku.

Tak narodziły się badania związane z leczeniem ADHD stymulantami.

Ciekawostka – jeśli po kawie lubisz drzemać, a po amfetaminie pracować, coś może być na rzeczy.

Substancje używane dzisiaj w Polsce

W Polsce używa się przede wszystkim dwóch substancji czynnych – metylofenidatu (Medikinet, Concerta) oraz atomoksetyny (Stattera). Poza tymi dwoma stosuje się również bupropion (np. Wellbutrin), który jest lekiem stosowanym przy zaburzeniach depresyjnych, ale działa również na objawy ADHD lub przy współwystępującym ADHD z depresją.

Metylofenidat jest lekiem najpopularniejszym ze względu na wieloletnią historię leczenia i udokumentowane działanie. Jest też stosunkowo prosty w produkcji, więc nie kosztuje wiele (~40 zł) i dlatego leczenie ADHD zazwyczaj rozpoczyna się od metylofenidatu.

Atomoksetyna jest już wyraźnie droższa (~100 zł). Nie jest jednak zaliczana do leków psychostymulujących, więc stosuje się ją u osób, które źle reagują na stymulanty lub które mają za sobą przeszłość uzależnienia od amfetaminy, alkoholu lub kokainy.

Gdy pacjent odczuwa skutki uboczne związane z przyjmowaniem powyższych substancji (lub musi wychodzić „czysty” na testach), możliwe jest również stosowanie pomocniczo L-tyrozyny, która jest prekursorem produkcji dopaminy i norepinefryny. L-tyrozyna jest dostępna bez recepty, jako suplement diety, ale jej działanie jest wyraźnie słabsze i stanowi jedną ze składowych szerszego protokołu uzupełnionego np. o wysiłek fizyczny, medytację czy terapię poznawczo-behawioralną.

Co do zasady leczenie farmakologiczne ma być jedynie wsparciem dla budowania odpowiednich nawyków i środowiska.

Czy ADHD się da wyleczyć?

ADHD samo w sobie to inne uwarunkowanie genetyczno-neurologiczne. Sprowadza się do funkcjonowania mózgu w nieco odmienny sposób od średniej społeczeństwa. Patrz -> nieneurotypowość.

Nie do końca wiadomo w czym dokładnie leży różnica.

Są teorie mówiące, że mózg ADHD produkuje za dużo transporterów dopaminy, co w konsekwencji zmniejsza jej ilość w obiegu.

Inna teoria mówi o większej ilości receptorów dopaminowych, co przy normalnej produkcji prowadzi do deficytu dopaminy. Ta teoria lepiej wyjaśnia zjawisko hyperfocusu i ciekawą tendencją u osób z ADHD, które zaczynają normalnie funkcjonować dopiero podczas kryzysu, dedlajnu lub większego napięcia.

Koniec końców chodzi o niedobory neuroprzekaźników w systemie.

Oczywiście to, czy dany stan jest niedoborem zależy od kontekstu, czasu i przestrzeni. U mnie regatowe pływanie w silnym wietrze powoduje idealny stan koncentracji, podczas gdy u kogoś innego może to być sytuacja przebodźcowania.

Od do

ADHD jako takiego nie da się wyleczyć (może z małym wyjątkiem). Zdarza się, że wraz z rozwojem zanika (nieczęsto) albo zmienia swój charakter (często – np.: zanika nadaktywność ruchowa). Gdy jednak jest już ukonstytuowane w dorosłym mózgu, to zostanie tam do końca.

Wyjątkiem jest mózg we wczesnym stanie rozwoju tj. mózg dziecka. Są badania *sugerujące*, że odpowiednio wcześnie podana farmakoterapia jest w stanie wpłynąć na rozwój mózgu i zminimalizować lub wręcz nie doprowadzić do rozwoju ADHD.

Są oczywiście osoby, które twierdzą, że ADHD wcale nie jest zaburzeniem, a więc i o leczeniu jako takim nie ma wtedy mowy. Problem przy ADHD to problem środowiska, a konkretnie zmian w sposobie życia i pracy, jakie poczyniliśmy przez ostatnie setki i tysiące lat.

Gdyby się wystarczająco daleko cofnąć, osoby z charakterystyką ADHD o wiele lepiej adaptowałyby do otoczenia (co nie znaczy, że adaptowałyby się idealnie!).

Musi przecież istnieć *ewolucyjny* powód, dla którego nadaktywność ma tak silnie genetyczne podłoże.

Skoro jednak przyszło nam żyć w XXI wieku, warto spróbować w jakiś sposób dostosować mózg do zastanych realiów.

O szkodliwości

Można założyć, że skoro picie kawy może mieć negatywne skutki, to co dopiero taki metylofenidat. Jak więc wygląda kwestia krótko i długoterminowej szkodliwości?

Jeżeli kiedyś patrzyliście na ulotkę dołączoną do Medikinetu, mogliście nabawić się choroby lękowej od samej tylko lektury skutków ubocznych. Jest tam prawie wszystko – począwszy od bólu głowy przez krwotoki i biegunki aż po bolesną śmierć.

Dla około 80% pacjentów udaje się znaleźć odpowiednią substancję i dawkę, tak żeby żadne ze skutków ubocznych nie występowały. Metylofenidat jest zazwyczaj lekiem pierwszego rzutu, ze względu na najniższą cenę i najłatwiejszą dostępność.

Dla pozostałych 20% droga farmakologiczna się zamyka. Przykładem takiej osoby jest na przykład amerykański psychiatra Dr. Hallowell, który doskonale radzi sobie przy pomocy innych środków niż farmaceutyki. Wydał zresztą niedawno kolejną książkę: ADHD 2.0.

No dobrze, doraźnie nie obserwujemy skutków ubocznych lub są one na tyle małe, że nie utrudniają normalnego funkcjonowania, ale co ze skutkami długofalowymi?

Tutaj jest naprawdę całkiem nieźle. Ze względu na to, że leczenie ADHD często zaczyna się od młodego wieku oraz że są to substancje sobie bliskie (grupa: psychostymulujące), mamy możliwości oceny potencjalnych długofalowych skutków ubocznych.

1. Budowanie tolerancji

Gdy wpływamy na poziomy neuroprzekaźników z zewnątrz, nasze ciało dostosowuje się do nowego stanu. Mózg dąży do homeostazy i normalizacji (czy też tego, co „uważa za normalne”).

Na przykład w tym badaniu, zauważono że osoby leczone MPH mają po roku o 24% więcej transporterów dopaminy niż osoby nieleczone. Oznacza to, że organizm szybciej wyłapywał dopaminę, tym samym neutralizując jej działanie.

W przypadku zaprzestania leczenia takie osoby mogą przez pewien czas odczuwać bardziej natężone negatywne objawy ADHD (zakładając, że nic się w ich życiu przez ten czas nie poprawiło), do czasu aż ciało z powrotem zaadoptuje się do nowych warunków.

Efekt nie jest stały i da się mu przeciwdziałać. Dlatego zazwyczaj metylofenidatu nie przyjmuje się weekendy i dni wolne albo wręcz stosuje doraźnie, gdy wiadomo, że będziemy potrzebować pomocy (np. nadchodzi moment uporządkowania księgowości).

2. Adderal (amfetamina) jest neurotoksyczny, Medikinet (MPH) i Atomoksetyna (ATX) *raczej* nie

O ile przy leczeniu i używaniu amfetaminy zauważono negatywne efekty jej działania na neurony (neurotoksyczność), to takiego zjawiska nie zauważono przy metylofenidacie. MPH wręcz zdawał się hamować neurotoksyczność amfetaminy.

Oznacza to mniej więcej tyle, że amfetamina jest w stanie poczynić nieodwracalne zmiany w mózgu (np. uszkodzić receptory dopaminowe), a przy metylofenidacie i atamoksetynie takich nieodwracalnych zmian nie zaobserwowano. Pewnym wyjątkiem jest zjawisko stresu oksydacyjnego, o którym poniżej.

Neurotoksyczność jest ważna, bo zmiany w jej wyniku są *prawdopodobnie* nieodwracalne. O ile przy budowaniu tolerancji proces można odwrócić, to z uszkodzonym systemem nerwowym sprawa jest trudniejsza.

Najmniej poznana pod tym względem jest atomoksetyna, która jest lekiem stosunkowo nowym (2002 rok). Nie znalazłem jednak badań świadczących o jej szkodliwości z gatunku neurodegeneracji.

3. Zarówno MPH, jak i ATX, mogą zwiększać stres oksydacyjny

W tym opracowaniu wskazano na możliwe zwiększenie stresu oksydacyjnego przy leczeniu metylofenidatem i atomoksetyną.

Stres oksydacyjny jest nie jest do końca poznany – podejrzewa się, że przyczynia się do powstania chorób neurodegeneracyjnych (Parkinson, Alzheimer, Lou Gehring).

Z drugiej strony stres oksydacyjny może pełnić rolę „stresu hormetycznego” (hormetic stress), czyli „dobrego stresu”, który prowokuje organizm do działania i tym samym poprawia ogólny stan.

Przykładem „hormetic stress” jest ekspozycja na zimo oraz kurkumina (sic!).

4. Czy leki na ADHD uzależniają?

Choć mają potencjał, to raczej nie. Najgroźniejsza jest amfetamina, ale tej w Polsce nie używa się do leczenia (nawet jeżeli byłoby to wskazane).

Mało tego! To właśnie nieleczone ADHD często prowadzi do nałogów i uzależnień. Potrzeba stymulacji nie znika, a tą można znaleźć w nałogach typowych (alkohol, narkotyki, nikotyna) i mniej typowych (adrenalina, sport, praca, śmieciowe jedzenie).

Odpowiednio prowadzone leczenie farmakologiczne zmniejsza drastycznie szanse na popadnięcie w nałóg.

Ani metylofenidat, ani atomoksetyna nie wykazują bezpośrednio działania uzależniającego. Ja sam nie mam problemu z przerwaniem leczenia (robię to regularnie), a bardzo często wręcz o nim zapominam. Metylofenidat można brać i odstawiać w dowolnym czasie.

To zresztą jedna ze zmor psychiatrów. Pacjenci wbrew zaleceniom sami z siebie zaprzestają farmakoterapii, czując się o wiele lepiej.

5. Serce

Choroby i zaburzenia pracy serca są przeciwwskazaniami do leczenia stymulantami. Stymulanty podnoszą puls i ciśnienie krwi, więc mogą przyczyniać się do pogorszenia stanu lub rozwoju choroby.

Badania MPH nie wykazały szkodliwości na serce i układ krwionośny, *o ile serce było zdrowe*. Przyjmowanie suplementów może za to ujawnić problemy z sercem, jeżeli ktoś takowe posiada lub ma do takowych predyspozycje.

Przy leczeniu środkami psychostymulującymi dobrze jest robić regularnie EKG i echo serca oraz pilnować ciśnienia krwi.

6. Ogólnie

Zarówno konsensus medyczny, jak i niezliczone dowody anegdotyczne, potwierdzają bezpieczeństwo leczenia stymulantami. Leczenie dzieci w Stanach Zjednoczonych rozpędziło się na dobre w latach ’90, a dorosłych kilka lat później.

Od tego czasu minęło kilkadziesiąt lat, w tym kilkadziesiąt lat badań. Nie zaobserwowano powodów do obaw.

Należy przede wszystkim obserwować organizm i dostosowywać leczenie do jednostki.

U niektórych MPH wycisza apetyt, co prowadzi do utraty masy ciała. U mnie z kolei zadziała się rzecz odwrotna – wreszcie mogłem się skupić i na spokojnie zaplanować i przygotować posiłki. Zmiany apetytu nie zauważyłem, za to jem więcej i przede wszystkim zdrowiej.

Podobnie rzecz się ma z kofeiną. Zauważyłem, że kofeina działa na mnie w większych ilościach dość szkodliwie. Metylofenidat pozwolił mi odstawić kawę, bo zniknęła potrzeba dodatkowej stymulacji. Z kawy nie zrezygnowałem całkowicie, ale poleganie bardziej na mph niż na kofeinie utworzyło zupełnie nową jakość pracy i nauki.

Ryzyko vs. ryzyko

Rozważając za i przeciw nie należy tracić z oczu rzeczy najważniejszej, czyli negatywnych efektów nieleczenia ADHD. Te mogą być o kilkadziesiąt rzędów wielkości poważniejsze niż farmakoterapia dobrze przebadanymi substancjami pod nadzorem lekarza psychiatry.

W moim przypadku nieleczone ADHD zaowocowało stanem depresyjnym i lekkimi zaburzeniami lękowymi, w efekcie nadużywaniem alkoholu i próbowaniem różnych rozrywkowych rzeczy.

Czymś trzeba tę pustkę załatać i nie zawsze są to rzeczy zdrowe.

Farmakoterapia pomaga wybrać to, co rzeczywiście pomaga, a nie to, co działa tylko doraźnie i jest szkodliwe w dłuższym czasie.

Przy dobrych wiatrach taki metylofenidat staje się co najwyżej rodzajem podpory, z której korzystać nie trzeba, ale która na wszelki wypadek jest w zasięgu ręki.

Nieleczone ADHD to nie tylko depresja i stany lękowe, to również słabe (lub nierówne) wyniki w nauce, w pracy, ciągłe poczucie niespełniania własnych oczekiwań, życie od bodźca do bodźca i przejmujące poczucie braku kontroli.

Jako, że ADHD leży na spektrum, to każdy nieco inaczej sobie z tym radzi i potrzebuje innej formy i innej intensywności stymulacji. U mnie wysiłek musi być intensywny, kawa czarna i mocna, a to wszystko poparte sporą dozą dyscypliny.

Podsumowanie

W moim przypadku decyzja o wybraniu się do psychiatry i zweryfikowaniu diagnozy ADHD była jedną z najlepszych decyzji ostatniej dekady.

I choć jestem zdania, że farmakologia nie jest koniecznością, a samo ADHD niekoniecznie musi równać się dysfunkcji, to nie mam wątpliwości, że bez farmakologii dojście do obecnej kondycji zajęłoby mi zdecydowanie (*zdecydowanie!*) dłużej.

Leczenie ADHD jest bezpieczne, o ile zachowuje się odrobinę zdrowego rozsądku i prowadzone jest pod opieką sprawnego psychiatry.

Obraz mohamed Hassan z Pixabay

Subscribe
Powiadom o
guest
1 Komentarz
Oldest
Newest Most Voted
Inline Feedbacks
View all comments
trackback

[…] O leczeniu ADHD farmakologicznie spotykałem się bardzo często w źródłach nie-polskich. W polskim Internecie w ogóle o ADHD było ciemno i głucho, więc prawie wszystko co o ADHD wiedziałem pochodziło z książek i forów w języku angielskim. […]